Přibližně každá desátá těhotná žena si na konci gravidity vyslechne v ordinaci lékaře tuto větu: „Bude lepší porod vyvolat.“ Nejčastěji k tomu dochází, když další pokračování těhotenství přináší riziko pro matku i dítě. Vyvolání porodu by se ale mělo provádět až po pečlivém zhodnocení všech pro a proti, protože přináší i jistá rizika. Jindy ovšem zachraňuje zdraví ženy či dítěte a bezesporu patří k vymoženostem současné medicíny.
Vyvolání porodu je asi pro každou ženu stresující.
Většina nastávajících maminek si představuje, že kontrakce začnou přirozeně, pozvolna, bude dost času zvyknout si na ně a připravit se v klidu na odjezd do porodnice. Jít si lehnout do nemocnice, aby se lékaři pokusili porodní činnosti navodit uměle – to je velká psychická zátěž. Připravili jsme pro vás tento článek, abyste věděla, co čekat, a třeba se nebála zbytečně.
14 dnů po termínu
„Budeme se bavit o indukci porodu u ženy, která má zachovalou plodovou vodu. Obecně je možno říct, že porod indukujeme tehdy, když další pokračování těhotenství přináší pro dítě nebo matku vyšší rizika než porod. V medicíně vycházíme ze statistických dat a prováděných studií. Uznává se, že dítě 14 dní po termínu porodu má vyšší riziko závažných komplikací včetně úmrtí v děloze oproti dětem, které jsou již v této době narozené. Proto se doporučuje, aby těhotná byla již v čase 14 dní po termínu po porodu,“ popisuje doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D., vedoucí lékař porodnice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze.
Pokud žena neporodí ani dva týdny po stanoveném termínu, hrozí nedostatečná výživa dítěte v důsledku stárnoucí placenty. Ta má omezenou životnost a s postupem času přestává dokonale plnit svoje funkce. Plodu se nemusí dostávat kyslík. Stav placenty hodnotí ultrazvukové vyšetření, během kterého se sleduje průtok krve pupečníkem. Dělá se hlavně u těhotných žen, které už překročily termín porodu, a stále se nic neděje. K vyvolání by mělo dojít až poté, co reálně dochází k přenášení, tedy po ukončeném 41. týdnu. Na desátý den po termínu odborná gynekologicko-porodnická společnost doporučuje aktivní přístup zdravotníků a většina zařízení v této době rodičku přijímá do porodnice.
Spornou otázkou může být samotný termín porodu, který nemusí být určený úplně správně, a tím dojde k časovému zkreslení. Dítě je ve skutečnosti mladší, než udává stanovené datum, a tak není nutné porod vyvolávat. Je proto velmi důležité, aby termín byl co nejblíže skutečnosti. V současné době, kdy se datum porodu koriguje podle prvního ultrazvukového vyšetření, však tento problém odpadá a naprostá většina těhotenství ho má stanovený přesně. Jenom ženy, které navštíví gynekologa pozdě, až ve II. trimestru, mohou mít v termínu jistý zmatek.
Kromě potermínové gravidity existují další jasné důvody, proč přistoupit k medicínskému vyvolání porodu. „Když je přítomná jakákoliv závažnější komplikace těhotenství, jako jsou cukrovka, vysoký tlak, nepravidelná poloha plodu a podobně, neměla by žena těhotenství přenášet po termínu porodu,“ popisuje docent Jozef Záhumenský.
Velký plod = problém?
V některých dalších případech ale není vyvolání porodu tak jednoznačné a část odborníků se přimlouvá za to, aby se postupovalo individuálně. V Česku se porodní činnost vyvolává i kvůli větší hmotnosti plodu. Přesněji, kvůli odhadu vyšší váhy. Tento odhad se ale může od skutečné porodní váhy novorozeňátka zásadně lišit, a to až o půl kilogramu. „Osobně vnímám indikaci kvůli odhadu větší hmotnosti plodu jako nejednoznačnou. První důvod je ten, že není stanovená horní hranice normy pro lidského novorozence. Často se udává 4 000 gramů, ale kdybychom brali čistě takzvané Gaussovo rozdělení pravděpodobnosti výskytu, tak by to bylo více – kolem 4 200 gramů. Samozřejmě bychom měli brát do úvahy i rasové a konstituční charakteristiky rodičů. Dalším problémem je také poměrně nízká přesnost ultrazvukového odhadu hmotnosti plodu, zejména u větších plodů. Odchylka 500 gramů se bere jako normální, takže dítě s odhadem 4 000 gramů může mít klidně 3 500 gramů nebo až 4 500 gramů,“ uvádí MUDr. Záhumenský.
Indukce u větších plodů se provádí z několika důvodů. Jak uvádí odborník, dítě tak má šanci na přirozený porod ještě před tím, než „přeroste“ možnosti rodičky. Dále je známo, že větší plody mají vyšší riziko nitroděložních pupečníkových komplikací, protože již v děloze nemají tolik prostoru. Vyvolání porodu je také prevencí zaklínění ramínek při porodu. „Nutno ale uvést, že žádná studie nepotvrdila výrazně preventivní účinek indukce porodu u větších dětí, na našem pracovišti přistupujeme k této indikaci velice opatrně a volíme po domluvě s rodičkou přísně individuální přístup,“ říká docent Záhumenský.
Citlivá záležitost
Vyvolání není jednoduchá, ale naopak velmi citlivá záležitost a neplatí představa, podle které se ženě jen podá tableta či infuze a porodní proces může začít. Nevyhnutelnou podmínkou úspěchu je připravenost porodních cest:
„Důležitý je stav děložního hrdla – jeho délka, měkkost, orientace a prostupnost. Čím je nález méně připravený, tím je naděje na úspěšnou indukci menší a naopak. Nález se pozná při vnitřním vyšetření rodičky.“
Pokud není děložní hrdlo zralé k porodu, musí se mu trochu pomoct. Nejde ještě o samotnou indukci, ale o takzvanou preindukci, tedy přípravu na vyvolání porodu. „Preindukce se provádí medikamentózně (léky, nejčastěji to jsou hormony prostaglandiny) nebo fyzikálně – aplikací absorpčních tyčinek či balonků do děložního hrdla, které mechanickým tlakem způsobují vylučování hormonů a tkáňových působků, které způsobí dozrání děložního hrdla. Léky se nejčastěji aplikují dozadu do pochvy za děložní čípek. Tyto léky působí přímo na děložní čípek a způsobují jeho změknutí a zkrácení. Kontrakce obvykle nevyvolávají,“ vysvětluje odborník.
Pokud je čípek připravený, přistupuje se k indukci. Léky, nejčastěji znovu prostaglandiny, se podávají přímo do děložního hrdla, ale v nižší dávce než u preindukce. V hrdle se vstřebají a způsobí děložní stahy. „Při výrazně připraveném nálezu je možné vyvolat porod protržením vaku blan, což je výhodné zejména u žen, které nerodí poprvé.“ Po umělém přetržení vaku blan, pokud nenastanou samovolné kontrakce, je možné vyvolat stahy infuzí s hormonem oxytocinem.
Silnější, ale rychlejší
Dost žen říká, že po vyvolání měly hned velmi bolestivé kontrakce, které se pak musely řešit utišujícími prostředky. Potvrzuje to i docent Záhumenský: „Při přirozeném nástupu kontrakcí se porodní činnost rozvíjí postupně, kontrakce zesilují a stávají se stále častějšími. Žena má jistý čas si na situaci zvyknout a naučí se kontrakce prodýchat nebo porod zvládat jinak. U vyvolaného porodu často nastupuje pravidelná děložní činnost náhle a nečekaně, ženy na ni nejsou připravené a mohou mít pocit, že bolesti jsou silné, až nesnesitelné. Jsou však stejně intenzivní jako v aktivní fázi přirozeného porodu, jenom přišly náhle a bez varování. Proto častěji musíme podat prostředky proti bolesti. Ty ale mají tu výhodu, že děložní činnost zkoordinují a pomohou progresi porodu.“ Příliš silná porodní činnost může vést k vyčerpání dítěte a ke známkám hypoxie (nedostatek kyslíku), ale i to se řeší podáním léků, které kontrakce zkoordinují.
Poměrně silné děložní stahy hned od začátku jsou sice nevýhodou, ale někdy pomohou k rychlejšímu porodu: „U vyvolaného porodu nastupuje děložní činnost razantněji, proto může být progrese rychlejší. Vše je však velice individuální a důležitým faktorem je nález v čase indukce, ale i důvod indukce porodu. Těch faktorů je více, kupříkladu obézní ženy jsou obecně méně vnímavé na léky vyvolávající porod, a proto jejich porod může trvat i delší dobu.“
Není bez rizika
S indukcí porodní činnosti se spájí i několik rizik. Jaká to jsou a jak se medicínsky řeší? Nejčastější komplikací je selhání vyvolání porodu, kdy podaný lék kontrakce nevyvolá, případně kontrakce nejsou dostatečně efektivní. I když mají velkou sílu, děložní čípek na to nereaguje a neroztahuje se. Dalším rizikem indukce je zvýšená pravděpodobnost, že porod se bude muset zakončit císařským řezem. Může k tomu dojít například tehdy, pokud se vyvolání nedaří a několik pokusů proběhne bez úspěchu. Riziko císařského řezu je přímo úměrné tomu, jak je žena na vyvolání fyzicky připravená. „Obecně možno říct, že vyvolávaný porod má vyšší riziko, že skončí neplánovaným císařským řezem, než porod přirozený. Na druhé straně i samotný důvod vyvolání porodu je jistým rizikem a může hrát úlohu při indikování císařského řezu.“ Jednoduše řečeno, porod by možná skončil operativně i v případě přirozeného, nevyvolaného začátku, protože již důvody, které vedly k indukci, byly rizikové.
Vyvolávání porodu pomocí léků je v českých porodnicích stále častější a je mnoho zdravotních důvodů, kvůli kterým k němu dochází. Je proto dobré připravit se během těhotenství i na tuto možnost, aby vás pak nepřekvapila. Přejeme vám narození zdravého dítěte – ať už porod začne sám, nebo s pomocí lékařů.
Když porod nechce vypuknout
Stává se, že vyvolání porodu se nezdaří. Jaké jsou příčiny a další postup?
Odpovídá doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D.:
„Platí, že když se porod nepodaří vyvolat dvěma indukcemi za sebou, je to indikace k císařskému řezu. Příčiny selhání indukce nejsou známé, důležité je dodržet pravidlo o připravenosti porodních cest. Preindukce (příprava na samotné vyvolání) může trvat i déle. Není stanovený čas, dokdy se má čípek připravit k porodu. Někdy to může trvat i více dní, je nutná trpělivost a spolupráce rodičky.“
Indukce, programace, augmentace…
Vyznáte se v porodnickém slovníku?
Vysvětluje gynekolog a porodník Jozef Záhumenský:
- Indukce porodu – vyvolání porodu z medicínského důvodu.
- Provokace porodu – vyvolání porodní činnosti u rodiček s odtečenou plodovou vodou.
- Programace porodu – vyvolání porodu na přání ženy bez jasné medicínské indikace.
- Augmentace porodu – zesílení porodní činnosti u žen s probíhajícím porodem.
- Preindukce porodu – postupy, které vedou ke změně nálezu na porodních cestách, tak aby bylo možno provést indukci porodu.
„Chtěla jsem přirozený porod, nevyšlo to“
Velmi jsem si přála porodit dcerku přirozeně, připravovala jsem se na to celé těhotenství, četla jsem literaturu, cvičila, učila se dýchat, poslední týdny jsem pila maliníkový čaj, aby se dítě lépe narodilo. Ani na dvanáctý den po termínu se ale ještě vůbec nic nedělo, vypráví Pavla (33) z Prahy.
Poslední dny jsem sice cítila mírné poslíčky, bylo mi nevolno, dokonce jsem měla průjem – tedy všechno, co se považuje za neklamné známky blížícího se porodu. Lékaři mi doporučili nastoupit do nemocnice na vyvolání porodu. První den se mnou nedělali vůbec nic, což bylo psychicky trochu nepříjemné, tablety mi zavedli až příští ráno. Začala jsem cítit porodní bolesti, ale nic nesnesitelného a navíc po několika hodinách ustaly. Doktoři se mi snažili vyvolat porod ještě další dva dny, vždy došlo ke kontrakcím, jednou to už vypadalo velmi slibně, tak mě poslali na přípravnu, ale odtud jsem šla rychle zpátky na pokoj, kde jsem ležela. Prý téměř nejsem otevřená a stahy mám neefektivní. Po tomto trápení se lékaři rozhodli pro císařský řez.
Nebyla jsem nadšená, ale chtěla jsem to mít už konečně za sebou. Necítila jsem se dobře v cizím prostředí, kde se o mě staralo hned několik zdravotníků a každý z nich měl trochu jiný názor, jak dále postupovat. Laurinka se narodila operativně. Dodnes si trochu vyčítám, že jsem ji nezvládla porodit přirozeně, ale myslím, že obviňovat se nemusím a příčina mého porodního nezdaru je v něčem jiném než v mé schopnosti porodit dítě.
Během těhotenství se několikrát měnil termín porodu. Domnívám se, že moje dcerka měla v době vyvolání porodu ještě čas. Je to ale jen moje domněnka, která nemusí být pravdivá. Nakonec jsem ráda, že malá je zdravá, i když, jak říkám, někdy je mi líto, že nepřišla na svět přirozeně. Snad se to povede u druhého dítěte.
„Konec dobrý, všechno dobré“
V polovině těhotenství mi zjistili cukrovku, věděla jsem proto, že mě nejspíše čeká vyvolání. Velmi jsem se toho bála, ale nakonec to nebylo tak strašné, popisuje svou zkušenost Vendula (28) z Ústeckého kraje.
Ultrazvuk ukazoval, že syn bude malý obr – i to byl další důvod, proč se týden před termínem rozhodlo, že musím na vyvolání. Dva dny probíhala příprava, do pochvy mi zaváděli léky. Na třetí den došlo k indukci a prakticky okamžitě začaly silné bolesti v oblasti kříže. Snažila jsem se je prodýchat, ale když to nešlo, nabídli mi prostředky na utišení bolesti. Pak už to šlo dobře a za tři hodiny, což je rekordní čas, se narodil Matýsek. Vážil 4,3 kilogramu, odhad lékařů byl tedy správný. Jsem ráda, že se nečekalo na řádný termín, protože by nejspíše došlo k nějakým komplikacím. Vím, že spousta maminek hodnotí vyvolání porodu jako velmi nepříjemnou zkušenost, ale můj případ je důkazem, že to tak nemusí být.