Novorozenecká žloutenka

Novorozenecká žloutenka, odborně nazývaná ikterus novorozenců (z latinského icterus neonatorum), je jedním z nejčastějších příznaků prvního měsíce života miminka.

V tomto období se vyskytuje mnohem častěji než v celém dalším životě. Vyskytuje se alespoň v malé míře u většiny novorozenců, ať už donošených, nebo nedonošených.

Ikterus – žloutenka – je žluté zbarvení kůže, sliznic a očního bělma (skléry) způsobené zvýšením hladiny žlutého barviva bilirubinu v krvi a ve tkáních. Na tělíčku děťátka tak vlastně „vidíme“ tuto zvýšenou hladinu bilirubinu.

Ikterus se začíná projevovat, pokud hladina bilirubinu v krvi přesáhne přibližně 85,5 mol/l (čte se mikromol na litr). Právě tehdy totiž dochází k proniknutí bilirubinu z krve do tkání. Děti vypadají jako opálené. Pokud hladiny nekonjugovaného bilirubinu (někdy nazývaného bilirubinem nepřímým podle způsobu laboratorního stanovení) dále stoupají, jsou novorozenci téměř žluto-pomerančové barvy (ikterus flavinový). Ve většině případů jde o normální, přirozený (fyziologický) stav.

Jak a proč bilirubin v těle vzniká?

Během nitroděložního vývoje potřebuje dítě větší počet červených krvinek na dostatečné zásobení tkání kyslíkem. Po narození tato potřeba prudce klesá, proto organismus nadbytečné červené krvinky zlikviduje.

Červené krvinky obsahují krevní barvivo nazývané hemoglobin, které zabezpečuje přenos kyslíku v těle. Po rozpadu červených krvinek se hemoglobin rozkládá na hem a globin. Po odštěpení železa z molekuly hemu se jeho zbytek postupně rozštěpí až na nepřímý bilirubin.

Nepřímý (nekonjugovaný) bilirubin vzniká hlavně v retikuloendoteliálním systému a jiných částech těla, např. kostní dřeni. Odtud se bilirubin dostává do krve a tam se až 99 % nepřímého bilirubinu váže na bílkovinu krevní plazmy zvanou albumin. Volný bilirubin, tj. ta část, která není navázaná na albumin v krvi, je schopný přecházet i přes hematoencefalickou bariéru do mozku a ukládat se v nervových buňkách, proto může být jeho vysoká hladina nebezpečná.

Organizmus nepřímý bilirubin přirozenou formou likviduje tak, že je selektivně vychytáván buňkami jater a zde se mění na přímý (konjugovaný) bilirubin. Enzymatické vybavení jaterní buňky novorozence postupně dozrává, a proto není schopná dostatečně rychle všechen nabídnutý nekonjugovaný bilirubin zpracovat. Aktivita enzymatických systémů u předčasně narozených je ještě nižší, žloutenka může být nebezpečnější (a to i vzhledem k větší nezralosti mozkových struktur), a posuzuje se proto u nich přísněji – tzn. např. léčba fototerapií se zahajuje dříve než u dětí donošených.

Konjugovaný bilirubin se dále vyloučí do žluče a žluč se žlučovými cestami dostává do střeva. Zde ho přítomné bakterie změní na sterkobilinogen a sterkobilin, které dávají novorozenecké stolici charakteristickou zlatožlutou barvu. Většina bilirubinu se proto z těla vylučuje stolicí.

Menší část přímého bilirubinu se mění na urobilinogen, který se vylučuje močí. Produkty bilirubinu, které se dostaly do střeva novorozence, mohou být zpětně vychytávány do krevního oběhu, a tím mohou znovu zvyšovat hladinu bilirubinu v krvi. Proto je důležité, aby měl novorozenec s větší žloutenkou dostatečný příjem potravy s dostatkem stolic, které produkty bilirubinu odvádějí z těla, a brání tím zpětnému vychytávání do krve. Mluví se o takzvaném enterohepatálním oběhu bilirubinu.

Za přirozených, fyziologických podmínek tvoří nekonjugovaný bilirubin více než 90 % z celkového bilirubinu (celkový bilirubin = nepřímý + přímý bilirubin). Kůže má pak už vzpomínanou žluto-pomerančovou barvu a dříve se mluvilo o tzv. flavinovém ikteru.

V případě, že podíl konjugovaného (přímého) bilirubinu stoupá a přesahuje víc než 20 % celkového, dominuje u novorozence ikterus spíše žluto-zelený nebo žluto-šedivý (dříve nazývaný verdinový ikterus). Tento typ bývá příznakem či signálem závažnějšího onemocnění. Pak je třeba provést podrobnější vyšetření a zaměřit se na příčinu vzniku vysokého podílu přímého bilirubinu.

Léčba novorozenecké žloutenky

Novorozenecké žloutence je věnována velká pozornost jak v porodnici, tak i v prvních týdnech po propuštění při kontrolách v dětské poradně.

Žloutenka se sice dá posuzovat jen pouhým okem, ale toto posuzování je nepřesné i u zkušeného personálu a je jen hrubě orientační. V porodnicích se proto používají malé přístroje ve tvaru krabičky, které dokážou po přiložení na kůži novorozence změřit intenzitu žlutého zabarvení kůže. I tato měření jsou orientační a používají se jen při menší žloutence.

Dosáhnou-li hodnoty změřené těmito přístroji (zvanými transkutánní iktero- nebo bilirubinometry) určité hladiny, provádějí se odběry krve u novorozence, které stanoví přesnou hladinu bilirubinu v krvi. Tyto přístroje jsou velmi užitečné, dokážou ušetřit řadu krevních odběrů. Při vyšší hladině bilirubinu však odběry krve nemohou nahradit.

U většiny dětí znamená novorozenecká žloutenka v tomto období jen malou odchylku zdravotního stavu a nevyžaduje aktivní léčbu.

Nicméně při posuzování žloutenky je důležité sledovat čas vzniku, rozvoj, intenzitu, délku trvání a charakter žloutenky. Na základě anamnézy, klinického průběhu a laboratorních parametrů potom lékař rozhodne, zda jde o fyziologický, nebo patologický jev a v rámci diferenciální diagnózy doplní další vyšetření a naordinuje léčbu.

Žloutenka, která vyžaduje léčbu, se léčí zpravidla pomocí tzv. fototerapie. Dítě leží nahé v inkubátoru a je umístěno pod lampu, která vysílá světlo o určité vlnové délce. Toto světlo rozkládá bilirubin v kůži na produkty, které jsou přednostně vylučovány močí. Tím se zvýší množství vyloučeného bilirubinu z těla a dojde k poklesu hladin bilirubinu v séru.

Léčba trvá zpravidla několik dní, dítě opouští inkubátor pouze na dobu kojení nebo krmení. Klesne-li bilirubin v krvi na dostatečně nízké hodnoty, je možné léčbu ukončit. Zpravidla se však ještě provádí kontrolní odběr bilirubinu v časovém odstupu po ukončení fototerapie, kdy ještě může dojít k mírnému nárůstu hladin bilirubinu.

Po propuštění děťátka domů z porodnice by se měli rodiče co nejdříve nahlásit u svého vybraného obvodního dětského lékaře. Ten přebere následnou odbornou péči o dítě a také další sledování žloutenky.

Fyziologická žloutenka a její léčba

Nelze ji přesně definovat. Začíná zpravidla kolem 2.–3. dne po narození, vrchol bývá kolem 5. dne a pak postupně sama ustupuje. Při jejím hodnocení se berou v úvahu všeobecně přijatá následující kritéria.

• Prvním měřítkem je čas vzniku – fyziologická žloutenka se objevuje u donošených, zralých novorozenců ne dříve než za 24 hodin (2. až 3. den). Stejné je to i u nedonošených novorozenců.
• Druhým kritériem je délka trvání – u donošených, zralých novorozenců netrvá zpravidla déle než 7 až 10 dní. U předčasně narozených, nezralých novorozenců obvykle ustoupí za 2 až 3 týdny. Za fyziologickou se rovněž nepovažuje žloutenka, která velmi prudce stoupá, nebo ta, kde je zvýšený podíl přímého bilirubinu.

• Dalším kritériem je celkový zdravotní stav novorozence – při fyziologické žloutence nemá dítě jiné příznaky nemoci (např. známky infekce, chudokrevnost, modřiny, zvětšená játra a slezinu).

Na vzniku fyziologické žloutenky se tedy podílí celá řada faktorů. Novorozenec má zvýšený přísun nepřímého bilirubinu do jaterních buněk, neboť má větší počet červených krvinek na 1 kg hmotnosti než v pozdějším věku dítěte. Kromě toho červené krvinky novorozenců mají o 1/3 kratší životnost při porovnání s červenými krvinkami dospělých.

U novorozenců je také větší tvorba bilirubinu z jiných zdrojů. Na fyziologické hyperbilirubinémii se podílí i nezralá enzymatická funkce jater při zpracování nekonjugovaného bilirubinu a jeho přeměně na konjugovaný bilirubin. A nakonec u novorozenců dochází ke zvýšenému zpětnému vychytávání nepřímého bilirubinu ze střev.

Z toho vyplývá, že hlavní příčinou fyziologické žloutenky u novorozenců je dočasná porucha rovnováhy mezi relativně velkou tvorbou bilirubinu a sníženou schopností novorozenců bilirubin zpracovat a vyloučit.

Při fyziologické žloutence je moč vždy bledá a stolice normální, zbarvená dožluta.

Při odchodu z porodnice mají být rodiče novorozence s fyziologickou žloutenkou správně poučeni o možnosti případného zvýšení bilirubinu. Sledování ustupující novorozenecké žloutenky po propuštění z porodnice je tedy i součástí prohlídek v ordinaci dětského lékaře.

Rodiče si mají všímat, i když je to někdy velice ošidné, zda není děťátko více žluté. Někteří novorozenci mohou být při vyšších hodnotách žloutenky spavější, není to však pravidlem. Není však nutné si pravidelně zapisovat množství vypitého mléka ani počet krmení. V tomto směru bývají individuální rozdíly mezi jednotlivými dětmi velké a mohlo by docházet k přílišné úzkosti rodičů.

Vhodnější je sledovat počet pomočených plen denně. Pokud má dítě 6–8 pomočených plen denně, je jeho příjem dostatečný. Děti jsou také váženy během prohlídek v dětské poradně a dětský lékař posuzuje váhové přírůstky.

Žloutenka u kojených novorozenců a kojenců

V současném období renesance kojení se častěji setkáváme se žloutenkou u kojených novorozenců a kojenců, nazývanou žloutenkou kojených.

Nelze přesně stanovit, u jak velkého procenta kojených dětí se vyskytuje. Dříve či později ustoupí sama, dítě po celou dobu dobře prospívá, pouze jeho hladiny bilirubinu se udržují mírně zvýšené. To znepokojuje jak rodiče, tak lékaře.

Vždy je nezbytně nutné vyloučit ostatní příčiny novorozenecké žloutenky. Objevuje se tak jako ostatní druhy fyziologické žloutenky po 3. dnu života miminka, maxima dosahuje nekonjugovaný bilirubin mezi 4. až 7. dnem života a potom během prvních tří týdnů života postupně klesá. Normalizace bilirubinu nastává většinou do 4. až 12. týdne života.

Není přesně známo, která látka v mateřském mléce tuto žloutenku způsobuje. Předpokládá se, že by mohlo jít buď o steroidy, mastné kyseliny, nebo prostaglandiny.

Uvádí se, že k diagnóze tohoto typu žloutenky lze použít test, kdy se strava dítěte dočasně nahradí buď mlékem jiné matky, nebo přípravky umělé mléčné výživy. Přerušení kojení se doporučuje v časovém rozmezí 2 krmení až 2 dny. Pokud začne matka poté znovu kojit a hladina bilirubinu v krvi poklesne na polovinu a znovu dále nestoupá, považuje se tato diagnóza za potvrzenou.

Vzhledem k tomu, že u této žloutenky sice trvá hyperbilirubinémie delší dobu, ale pohybuje se v bezpečných hodnotách, saháme v současné době k přerušení kojení jen u velmi omezeného počtu dětí. Přerušení kojení má totiž často za následek úplné odstavení dítěte od prsu, a to i v případě, že je krmeno alternativními způsoby, např. lžičkou.

Dříve se v těchto situacích odstříkané mléko vlastní matky převařovalo a poté znovu dítěti podávalo, v současné době se toto opatření už neprovádí.