Hlavní stránka Těhotenství a porod

Když přijde na přetřes otázka předčasného porodu, téměř každý ví, že jde o porod i několik týdnů před řádným termínem, což může pro novorozence i navzdory možnostem současné medicíny představovat značná zdravotní rizika. Na druhou stranu je známo, že když nastane porod určitý počet dnů před řádným termínem, nic se neděje a považuje se to za porod v normálním termínu. Jaká jsou tedy kritéria pro to, co nazýváme předčasným porodem?


Norma

Chceme-li hodnotit odchylky, nejdříve bychom měli určit nějakou normu, podle které je budeme sledovat. Takže v případě problematiky předčasného porodu bychom měli začít definicí porodu jako takového.

Porod představuje úplné vypuzení nebo vytažení plodu z těla matky, pokud jsou splněny následující předpoklady:

• dítě jeví alespoň jeden ze znaků života (dýchání, srdeční aktivita, pulzace pupečníku, aktivní pohyb svalstva),
• dítě má porodní hmotnost minimálně 500 g,
• není-li splněn bod b), tedy dítě váží méně než 500 g, musí přežít 24 hodin po porodu.
  

Tato kritéria mohou být pro laika stěží návodem k určení časové hranice mezi řádným a předčasným porodem. Odborníci však na základě kombinace jednotlivých bodů (a + b nebo a + c) a na základě poznatků o nitroděložním vývoji dítěte stanovili tyto pojmy a časová ohraničení:

• POTRAT: Ukončení gravidity porozením mrtvého plodu do 28. týdne p. m. (od poslední menstruace, hmotnost do 999 g včetně).
• PŘEDČASNÝ POROD: Ukončení gravidity v rozmezí 28. až 38. týdne p. m.?(za dolní hranici se v současnosti vzhledem k pokrokům medicíny začíná považovat 24. týden).
• POROD V TERMÍNU: Ukončení gravidity v rozmezí 38. až 42. týdne p. m.
• PŘENÁŠENÍ: Ukončení gravidity po 42. týdnu těhotenství.
  

Protože v mnoha případech je stanovení termínu porodu problematické, kritériem předčasného porodu se stává porodní hmotnost, přičemž je jako hranice stanovená porodní hmotnost novorozence 2 500 gramů.


Za předčasný porod se potom považuje:

• narození živého dítěte před 38. týdnem gravidity anebo
• narození dítěte s hmotností nižší než 2 500 g (pokud nejde o hypotrofii plodu, tedy o donošeného novorozence s nízkou porodní hmotností) anebo
• narození mrtvého dítěte mezi 28. a 38. týdnem těhotenství či s hmotností mezi 1 000 a max. 2 499 g. (To, co je za touto hranicí směrem k začátku těhotenství, se už považuje za potrat.)
  

Proč přichází dítě na svět dříve?

Příčiny mohou mít velice různý charakter. Pro přehlednost se je pokusíme uspořádat do následujících skupin:

1. Zánět plodových obalů (chorioamnionitida) ... vzniká z přetrvávajícího zánětu pochvy (kolpitidy). Obvykle začíná jako běžný neléčený zánět, který postupuje z pochvy, či dokonce z vnějších ženských pohlavních orgánů směrem nahoru. Otázce gynekologického zánětu je třeba během gravidity věnovat mimořádnou pozornost, protože těhotné ženy mají určitou „predispozici“ pro vznik těchto zánětů.
Zánět se může rozšířit dokonce až na placentu.

2. Nedostatečná funkce placenty (uteroplacentární insuficience) ... v sobě skrývá diagnózu, která nedokáže zabezpečit dostatečnou výživu plodu. Organismus vyhodnotí situaci a v zájmu zachování života dítěte spustí mechanismus předčasného porodu. Z tohoto pohledu jde tedy o nevyhnutelný předčasný porod. Proto se při vyšetřeních gravidních žen kontroluje i funkce placenty.

3. Předčasné kontrakce ... vedou k předčasnému porodu. Vznikají na základě neúměrného přetížení, kterému je budoucí matka vystavená, a to bez ohledu na to, zda jde o přetížení fyzické, nebo psychické.
Mezi další příčiny předčasných kontrakcí patří různá infekční onemocnění, vysoké horečky, různé vývojové vady genitálií, ale i vícečetné těhotenství.


4. Oslabení děložního krčku (cervikální insuficience) ... krček nedokáže „unést“ zvyšující se hmotnost rostoucí dělohy a začíná se pomalinku otvírat. Přitom těhotná žena o tom nemusí vůbec vědět, protože toto pozvolné rozestupování se otvoru krčku dělohy nebývá provázeno žádnými kontrakcemi, takže problém pozná až gynekolog v rámci pravidelné vaginální kontroly krčku. V horším případě těhotná žena přichází do poradny či do nemocnice s už hrozícím předčasným porodem.

V úvahu přicházejí dvě možnosti řešení v závislosti na tom, v jakém stadiu byl problém identifikován:

– léčba hrozícího předčasného porodu,
– porodnický postup při nezadržitelném předčasném porodu.

Léčba hrozícího předčasného porodu je zaměřená především na zabezpečení klidu rodičky na lůžku a na eliminování všech faktorů, které vedou k předčasnému porodu.

Nezadržitelný předčasný porod vyžaduje speciální přístup s ohledem na nezralost plodu. Podávají se léky, které mají za úkol zabezpečit snadnější adaptaci dítěte na podmínky mimo dělohu, a to hlavně co se týče podpory zralosti plic. Aby bylo možné tyto léky podat, snaží se porodníci medikamentózně tlumit kontrakční činnost dělohy aspoň po 24–48 hodin, což se považuje za minimální dobu k podání léků pro zvýšení zralosti plic. Díky těmto postupům v současnosti mohou přežít i děti, které jsou narozené dokonce i před 28. týdnem gravidity.


Matka a plod

Příčiny předčasného porodu můžeme dělit i podle toho, zda vznikají u matky, nebo u plodu, do tří skupin:

• Příčiny na straně matky
• Příčiny na straně plodu (fetální příčiny)
• Smíšené – mateřsko-fetální příčiny
  

Mezi mateřské příčiny patří celkové nemoci matky, které mohou být infekční nebo orgánové. Infekční onemocnění (zápal plic, chřipka, malárie, hepatitida, pohlavní choroby, nemoci přenášené ze zvířat) způsobují předčasné kontrakce a předčasný porod. Připisuje se to skutečnosti, že při těchto nemocech vzrůstá v těle matky množství toxinů a příroda předčasným porodem buď brání infikování plodu, anebo se snaží zabránit donošení a porození už poškozeného plodu.

K orgánovým nemocem matky patří onemocnění srdce či ledvin, cukrovka, pozdní těhotenská gestóza, ale například i zánět slepého střeva. Specifickým případem jsou onemocnění rodidel, mezi která patří hypoplazie dělohy (nedostatečně vyvinutá děloha), vývojové vady dělohy, myomy dělohy, zánětlivé procesy na vejcovodech a vaječnících, nádory vaječníků.

I když to nepatří vždy mezi viditelné příčiny, mezi příčiny na straně matky je třeba kromě některých onemocnění zařadit i různá tělesná či psychická traumata. Mimochodem – kouření, alkohol, kofein nebo užívání drog patří také mezi faktory způsobující předčasný porod. Navíc děti těchto matek mají zhoršenou adaptační schopnost na podmínky po porodu, které mohou být v těžších případech komplikované dokonce až abstinenčními příznaky.

Mezi fetální příčiny patří v první řadě vícečetné těhotenství (klade zvýšené nároky na organismus těhotné ženy), nedostatečná funkce placenty a předčasný odtok plodové vody (i když ten může být zapříčiněn i matčinou infekcí).

Mezi fetálně-mateřské příčiny patří například sérologický konflikt v graviditě, který může nastat při určité kombinaci Rh-faktoru matky a dítěte. Může se vyskytnout už u prvního takového plodu, výrazněji se ale projevuje až v druhém či dalším těhotenství. Kromě rizika předčasného porodu tady při donošení plodu hrozí těžká žloutenka plodu, a dokonce až poškození mozku dítěte, může mít ovšem závažné důsledky i pro matku. V současnosti se už s tímto problémem v této „klasické“ podobě nesetkáváme, protože po porodu prvního takového dítěte se matce podá anti-D-globulin, který toto riziko v budoucnosti výrazně sníží.


Prevence a léčba hrozícího předčasného porodu

Zahrnuje především přísný klid na lůžku a intravenózní léčbu, zaměřenou na tlumení stahů dělohy – ve formě infuzí se podávají příslušná léčiva. Odstraněním kontrakcí a normalizováním tonusu (napětí stěny) dělohy dochází i ke zlepšení prokrvení, a tím i výživy plodu.

V minulosti se často aplikovala cerkláž – děložní krček se stáhne jediným stehem (někde se používá speciální pesar), dnes už se tento způsob léčby používá méně. Tento steh pomáhá udržovat uzávěrovou funkci krčku, ale sám o sobě není dostačující k léčbě hrozícího předčasného porodu – musí být doplněn i uvedenou medikamentózní léčbou a klidem na lůžku. Steh se odstraní dva týdny před termínem porodu nebo při spuštění porodní činnosti, jinak by došlo k poranění krčku.

Velký význam má při řešení těchto stavů i speciální poloha na lůžku – tzv. Trendelenburgova poloha, při které má pacientka vyvýšené končetiny a oblast pánve v porovnání s hlavovou částí. Cílem je dosáhnout odlehčení děložního krčku od tlaku, který na něj vyvíjí naléhající část plodu.
Velice důležitý je v tomto období i psychický stav pacientky a podpora okolí. Není vždy jednoduché – hlavně pro dynamičtější typy – dodržovat tento klidový režim, zejména když trvá několik týdnů. Je ale třeba mít na zřeteli především jeho význam pro správné donošení dítěte, a tedy i pro jeho zdravotní stav.


Předčasný porod a jeho vedení

Předčasný porod probíhá podobně jako porod v termínu, tedy má také tři doby – otvírací, vypuzovací a placentární (vypuzení placenty). První doba porodní ovšem bývá zpravidla prodloužená, protože kontrakce jsou o něco slabší.

Velice důležité je co nejšetrnější vedení porodu, aby se předešlo traumatizaci nezralého novorozence. S ohledem k jeho nízké porodní hmotnosti se vyskytuje vyšší počet „nestandardních“ poloh plodu – koncem pánevním, příčná nebo šikmá poloha, a to 4–5krát častěji než u zralých donošených novorozenců. S ohledem na kombinaci rizikových faktorů se v těchto případech poměrně často ukončuje těhotenství tzv. císařským řezem (sekcí).

Je-li nevyhnutelný spontánní porod, je potřeba provést dostatečný nástřih hráze, aby byl postup nezralého novorozence porodními cestami co nejšetrnější, současně se podávají medikamenty, které mohou usnadnit otevírání porodních cest.


Nezralý novorozenec

Tímto termínem se označuje předčasně narozené dítě. Protože je ve zvýšené míře ohroženo infekcí a traumatem, tak se ihned po odsátí hlenů z dýchacích cest ukládá do inkubátoru, ve kterém setrvává na oddělení intenzivní péče pro tzv. nedonošené děti. Je ideální, pokud se takové děťátko narodí přímo v nemocnici, která je jednotkou intenzivní péče pro nedonošené děti vybavena, proto do těchto nemocnic přicházejí rodit i ženy, které sem podle územní příslušnosti přímo nepatří.

Předčasně narozené děti jsou náchylnější k různým infekcím, mívají sníženou obranyschopnost, dráždivější centrální nervový systém, častěji se u nich vyskytují vrozené vývojové vady. Mívají slaběji vyvinutý sací reflex, proto jejich i tak nízká hmotnost stoupá pomaleji oproti dětem narozeným v termínu.

Všeobecně se uvádí, že dítě narozené asi dva měsíce před řádným termínem „dožene“ dítě narozené v řádném termínu zhruba do svých čtyř až pěti let. Prognóza vývoje konkrétního dítěte ovšem závisí na stupni jeho zralosti, průběhu těhotenství i porodu, na tom, zda a jaké se vyskytly vrozené vývojové vady, a také se odvíjí od podání včasné a adekvátní léčby.