Zdrcující diagnóza: Potrat

Potrat – zdrcující diagnóza, se kterou se musí nejméně jednou v životě vyrovnat poměrně velké procento žen.

Zdravotníci i rodina přitom často považují potrat za méně tragickou ztrátu, než je zánik plodu v pozdějším těhotenství, ale ženě a jejímu partnerovi přinášejí obě situace stejně velké duševní utrpení a smutek. Otázky "Proč?" a "Co jsem udělala špatně?" jim leží v hlavě ještě dlouho poté. I když to není právě příjemné téma a čtení, možná vám tento článek přinese odpověď alespoň na některé z otázek.


Spontánní, samovolný potrat

Podle vyvolávající příčiny rozlišujeme potrat samovolný (odborně spontánní), který není vyvolán zevním zásahem, a potrat umělý, který je vyvolán zevním zásahem.

Samovolným potratem označujeme vypuzení mrtvého plodu z dělohy v době do konce 28. týdne těhotenství. Pojmenování „samovolný“ se používá proto, aby se tento druh potratu odlišil od umělého potratu, který se někdy provádí ve zdravotnických zařízeních na základě žádosti ženy, odůvodněné např. zdravotním stavem, sociálními podmínkami, věkem apod. Odlišujeme tyto potraty také od dříve občas prováděných nezákonných potratů, které si dávaly ženy z nerozumu provést bez povolení a neodborně mimo zdravotnická zařízení; takové potraty často končily trvalým poškozením zdravotního stavu a někdy dokonce úmrtím.

Samovolný potrat se vyskytuje přibližně u 10 % těhotných žen. Počínající potrat se většinou ohlásí slabými bolestmi v podbřišku, případně i bolestmi v kříži a slabým krvácením. Důležité je, aby těhotná žena, pokud by se u ní zmíněné potíže vyskytly, neprodleně vyhledala lékaře. Při včasném léčení je značná naděje na vyléčení, později se možnost vyléčení snižuje.

Pokud potrat plodu přece jenom nastane, zjistí lékař přesně jeho příčinu, aby mohla být včas odstraněna. Takovým způsobem lze zabránit opakování potratu v příštím těhotenství.
Podle toho, kdy samovolný potrat nastal, rozlišujeme časný v prvních 12 týdnech gravidity (končí jím v ČR zhruba každé čtvrté až páté těhotenství), a pozdní, mezi 13. a 28. týdnem gravidity.

Příčiny

Příčiny samovolných potratů se obtížně objasňují. Často se na nich podílí více faktorů. Důvody takto nešťastně probíhajících těhotenství mohou být buď v zárodku, či v plodu, nebo v organismu matky.

Příčiny potratu z důvodu zárodku nebo plodu vyvolají asi více než polovinu časných potratů, u pozdních potratů je tomu méně, okolo 10 %. Poško¬zení zárodku nebo plodu a plodových obalů může být důsledkem vnitřních vlivů, především změn v genech a chromo¬zomech a předpokládají se také důvody imunologické. Ze zevních vlivů to mohou být poruchy transportu oplozeného vajíčka, poruchy jeho uhnízdění v děloze, vliv infekce, léků, toxických látek, záření, nedostatku kyslíku ap.

Mateřské příčiny potratů bývají obvykle přeceňovány, vyvolají nejvýše 15 až 20 % samovolných potratů. Jsou buď povahy anatomické: vývojové anomálie dělohy, nepravidelné uložení dělohy, insuficience (nedostatečnost) děložního hrdla a zánětlivé změny, nebo jsou celkové: infekční onemocnění, poruchy látkové výměny, nemoci žláz s vnitřní sekrecí, záněty ledvin a trauma jak somatické, tak psychické. Diskutována je otázka možnosti psychosomatických poruch jako příčiny potratů.

Z výčtu příčin zaslouží upozornit na vývojové anomálie dělohy a na hypoplazii, na insuficienci (nedostatečný uzávěr) děložního hrdla a na infekční choroby.
Při insuficienci (nedostatečném uzávěru) děložního hrdla (buď primární, vrozené, nebo získané, vnitřní) děložní branka neuzavírá dosti pevně děložní dutinu a po třetím měsíci gravidity, kdy se náhle zvětší děložní obsah zmnožením plodové vody, se děložní hrdlo otevírá. Otevřenou vnitřní brankou se vyklene vak blan – těhotná pozoruje řídký výtok, nato obvykle vak blan pukne, plodová voda odteče a poté je vypuzen i plod a jeho obaly. Jsou to obvykle pozdní potraty.

Při infekčních onemocněních je jednak toxiny poškozeno plodové vejce, jednak horečka vyvolává děložní stahy.

Hormonální příčiny – nedostatečnost žlutého tělíska má za následek nedokonalou přípravu děložní sliznice k nidaci, což vyvolá poruchy trofoblastu.

Příznaky a průběh potratu

Časný potrat se ohlásí bolestmi (z děložních stahů) a krvácením (z míst, kde se plodové vejce odlučuje od deciduy). Potrat pozdní začíná bolestmi, pak odteče plodová voda. Zároveň nebo o něco později je vypuzen plod a nakonec plodové obaly.

Potrat (zejména časný) může proběhnout jednodobě, potratí se celé plodové vejce i s deciduou capsularis, nebo dvoudobě, kdy plodové vejce pukne, potratí se pouze plod sám nebo plod v amniovém obalu a zbytek plodového vejce je vypuzen druhotně. Potrat ve třech dobách – po čtvrtém měsíci – probíhá jako porod s otevíráním hrdla, poté vypuzením plodu a nakonec vypuzením plodových obalů.

Lékař může na základě vyšetření pohmatem a ultrazvukem spolehlivě určit, zda se jedná jen o hrozící potrat, začínající potrat, anebo je-li již plodové vejce potraceno. Ultrazvuk je schopen rychle a přesně stanovit, zda je plod živý, nebo mrtvý, a předpovědět pravděpodobnost dalšího pokračování těhotenství. Těhotenský váček je viditelný v šesti týdnech menstruačního stáří a plod za sedm týdnů. Jakmile lze zobrazit plod ultrazvukem, můžeme ho měřit a potvrdit jeho životnost zjištěním srdeční akce. Zjištění plodových ozev potvrzuje životnost plodu; mrtvý plod je bez pulzu. S výjimkou velmi časného těhotenství není o diagnóze pochyb. U afetálního vejce, které tvoří největší skupinu časných těhotenských ztrát, není možno najít plod ani při pečlivém vyšetření. Je-li váček malý, odliší graviditu bez embrya od normálního, velmi časného těhotenství pouze opakované vyšetření. Existuje malá skupina gravidit s živým embryem, které mají tendenci ke spontánnímu potratu. Takový potrat nemůže být ultrazvukem s jistotou předpovězen. Uvedené případy však tvoří méně než 15 % z celkového počtu spontánních potratů. Ve fázi hrozícího potratu se někdy může proces ještě zastavit. Ale již počínající potrat se obvykle nezastaví. Vždy je nutná hospitalizace.

Po samovolném potratu je nutné v celkové anestézii dokonale vyprázdnit dutinu dělohy. Výkon provádí vždy pouze lékař, a to speciálním nástrojem, kyretou. Po nekomplikovaném operačním zákroku odchází žena za 2 až 3 dny domů.

Zvláštní formou potratu je tzv. zamlklý potrat, kdy se vývoj plodového vejce zcela zastaví, plod odumře, ale žena je zcela bez obtíží. Děloha se pouze nezvětšuje, vyšetření hormonů ukazuje jejich nízké hladiny a ani ultrazvukem není prokazatelná srdeční činnost plodu. Ultrazvuk je v těchto případech nenahraditelnou diagnostickou pomůckou. I zde je třeba provést vyprázdnění dělohy v celkové anestézii.

Léčba

Ženy s příznakem potratu – krvácením z dělohy a bolestivými děložními stahy – musí být neprodleně dopraveny na porodnické lůžkové oddělení. Ve stadiu hrozícího a počínajícího potratu je nezbytný přísný klid na lůžku, podávání zklidňujících léků a vitamínů. Kontrolují se hladiny placentárních hormonů. Tam, kde již potrat probíhá anebo je silné krvácení, je vhodnější těhotenství ukončit. Zbytky po potratu, zamlklý a cervikální potrat vyžadují vyprázdnění dělohy. Průběh neléčitelných pozdních potratů je možno urychlit podáním prostředků posilujících děložní stahy.

Při hrozícím potratu z nedostatečnosti děložního hrdla je možno provést, pokud je hrdlo jen pootevřené, plodová voda zachovaná a děložní stahy jsou slabé nebo chybí, tzv. cerkláž a děložní stahy tlumit léky. Po odtoku plodové vody, při krvácení nebo silných děložních stazích se takový výkon již nesmí provést.

Při horečnatém potratu musí být podávána antibiotika (antibiotika se širokým spektrem účinnosti) a děložní dutina vyprázdněna, na podbřišek se pokládá vak s ledem.

Komplikace potratu

Zvýšené teploty až horečky jsou známkou infekce a potrat je v takové situaci označován za febrilní. Infekce ještě před vypuzením plodového vejce postihuje i plodové obaly, po vypuzení plodového vejce děložní sliznici. Tyto infekce je nutno považovat za závažné, mohou přejít až v sepsi.

Obecně ale samovolný potrat není ani tak závažný problém po stránce lékařské jako z hlediska negativního ovlivnění psychického stavu postižené ženy. Zjištění, že dítě není schopné života, je vždy hlubokým duševním traumatem. Rodina často nejprve hledá zdravotní pomoc, která nemá, zejména v I. trimestru, naději na úspěch. Samovolným potratem obvykle příroda řeší svůj omyl. Posléze přichází období zklamání a ztráta nadějí. Přestože je žen postižených samovolným potratem poměrně hodně, nebyla jim z hlediska psychologické pomoci dosud věnována patřičná péče.

Habituální, opakovaný potrat

Pokud následovaly po sobě tři potraty, mluví se o habituálním potrácení, buď časném, nebo pozdním. Nejčastější příčinou časných habituálních potratů jsou poruchy vývoje celého plodového vejce nebo embrya. Příčinou pozdních habituálních potratů jsou většinou patologické stavy dělohy (vývojové anomálie a insuficience děložního hrdla).
Ženy, které habituálně potrácejí, jsou vyšetřovány mimo těhotenství v poradnách pro neplodné. Je-li konstatována potřeba léčby, provádí se před otěhotněním – prekoncepčně. K vyšetření patří i spermiogram manžela. Léčit je třeba příčinu. Je-li příčinou nedostatečnost děložního hrdla, provádí se včas, tj. před termínem předcházejících potratů, cerkláž, zpevnění v oblasti vnitřní branky stehem vedeným pod sliznicí kolem děložního čípku. Před porodem se steh uvolní. 

Prevence

Není překvapující, že je užívána řada zákroků k prevenci potratu zejména u žen, které mají větší než průměrné předpokládané riziko. Hlavní roli hraje užití některých hormonů a doporučení klidu na lůžku, buď doma, nebo v nemocnici. Volba péče má záviset na prokázané účinnosti a na tom, co žena preferuje. 

Klidový režim na lůžku a hospitalizace

Ženám s různými komplikacemi těhotenství včetně anamnézy opakovaného spontánního potratu nebo ženám s časným krvácením v těhotenství se běžně předepisuje klid na lůžku. Doporučuje se buď polehávání doma, nebo přijetí do nemocnice, které klid na lůžku usnadní a umožní podrobnější vyšetřování i lepší dohled na těhotenství. Míra klidu, tedy nakolik mají ženy doma nebo v nemocnici ležet, značně kolísá. Obecně je tato intervence velmi častá a přitom není neškodná.

Pobyt doma na lůžku i hospitalizace během těhotenství mohou být zejména pro rodinu s dětmi finančně a sociálně značně nákladné. Prenatální hospitalizace odděluje ženu v období velkých obav od její rodiny, což je jistě rušivý a stresující zážitek. Přijetí zmíněného postupu navíc značně zvyšuje náklady zdravotnických služeb. Jediný publikovaný pokus o kontrolované zhodnocení účinnosti klidu na lůžku při léčbě hrozícího potratu byl proveden před třiceti pěti lety. Výsledek studie nepodporuje názor, že tento postup snižuje riziko spontánního potratu v případech, kdy se na začátku gravidity objeví krvácení. Klid na lůžku je někdy při trvalém krvácení nebo špinění doporučován i na dlouhou dobu a může být příčinou podstatného narušení života rodiny. Je-li embryo živé, neexistuje pádný důkaz pro doporučení klidu na lůžku. Proto je třeba dát šanci ženě samé, aby rozhodla, jestli zůstane v posteli, nebo ne. Některé ženy si klid přejí. Ženě je vhodné doporučit, aby dělala to, co pokládá pro sebe za nejlepší.

Slovníček pojmů:

Abortus imminens – hrozící potrat
Při této formě je cervikální kanál ještě uzavřený a těhotenství nedotčené. Dochází ale ke krvácení s bolestí nebo i bez bolesti. Na ultrazvuku je viditelný jen ohraničený retroplacentární (mezi placentou a děložní stěnou) hematom. Vyléčení a donošení dítěte je možné.

Abortus incompletus – neúplný potrat
V děloze zůstanou po potratu kousky placenty a plod odchází postupně. Odchod plodu a placenty je provázen bolestmi a protržením vaku blan. Vyskytuje se převážně mezi 16. až 28. týdnem těhotenství.

Abortus completus – totální potrat
Potraceno je celé plodové vejce, tedy i obal plodu, amniový vak a embryo. Patří mezi časné potraty, jen zřídka k němu dochází po 16. týdnu těhotenství. Provází ho bolesti v podbřišku a silné krvácení.

Abortus spontaneus – samovolný, spontánní potrat
Jde o potrat bez vnějších příčin. Rozlišujeme:
– Abortus habitualis: potrat, který následuje po dvou předcházejících potratech bez toho, aby byla známa příčina
– Primární habituální potrat – minimálně tři potraty bez toho, aby byl plod donošený
– Sekundární habituální potrat – je-li série minimálně tří potratů přerušena jedním úspěšně donošeným těhotenstvím

Abortus incipiens – začínající potrat, který se už nedá zastavit, děložní branka je široce otevřená. Missed abortion znamená odumřelý plod v děloze.

Abortus cervicalis – vzácná forma, při které odumřelý plod uvízne v jizvami ztvrdlé děložní brance.

Abortus ferillis – potrat provázený horečkou.
Vyskytuje se jako:

Připravila redakce MÁMA a já, zdroj: www.porodnice.cz

Odborná spolupráce: doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.